Dominio funcional
Análisis
Método
5 Whys
Preparado para
Causa raíz
Salida
Prevención
Vista operativa del módulo
La investigación se estructura en bloques homogéneos para revisar personas, método, máquina, material, ambiente y control, y después descender al análisis de causa raíz mediante 5 porqués.
UI · Investigación y 5 Porqués
MOD · El operario
Factor humano¿Estaba formado para la tarea?
Sí
No
¿Utilizó correctamente el EPI preconizado?
Sí
No
¿Siguió los procedimientos de seguridad establecidos?
Sí
No
¿Hubo signos de fatiga, estrés o distracción en el momento del accidente?
Sí
No
Desvíos
No uso de protección adecuada en una operación manual repetitiva realizada al inicio del turno.
Método · Procedimiento
Proceso de trabajo¿Está claramente definido y documentado?
Sí
No
¿El método de trabajo fue adecuado para la tarea?
Sí
No
¿Hubo algún cambio reciente en el método que pudiera contribuir al accidente?
Sí
No
¿El método tuvo en cuenta los riesgos asociados a la tarea?
Sí
No
Desvíos
La operación manual seguía una práctica conocida, pero no suficientemente protegida ni revisada tras cambios recientes.
Máquina
Equipo y estado¿La máquina o equipo estaba en buen estado de funcionamiento?
Sí
No
¿Hubo algún fallo o defecto que pudiera haber provocado el accidente?
Sí
No
¿Tenía la máquina los dispositivos de seguridad adecuados?
Sí
No
¿El operario estaba familiarizado con su funcionamiento y riesgos?
Sí
No
Desvíos
No se identifica avería del equipo, pero sí una protección insuficiente del punto de contacto durante la operación.
Material
Elemento manipulado¿Los materiales utilizados fueron adecuados y de buena calidad?
Sí
No
¿Hubo algún defecto o problema con los materiales?
Sí
No
¿Se almacenaron y manipularon correctamente?
Sí
No
¿Había cambios recientes o reposiciones en materiales?
Sí
No
Desvíos
Presencia de borde metálico sin acondicionamiento suficiente para la manipulación manual segura.
Ambiente
Entorno de trabajo¿Las condiciones ambientales fueron adecuadas para la tarea?
Sí
No
¿Se cumplían las 5S del puesto de trabajo?
Sí
No
¿El lugar de trabajo estaba organizado y libre de obstáculos?
Sí
No
¿La señalización de seguridad era adecuada en el sitio?
Sí
No
Desvíos
No se detectan condiciones ambientales anómalas; el foco se concentra en método y protección del punto de contacto.
Control
Seguimiento y supervisión¿Los equipos de medición y control estaban calibrados y funcionando?
Sí
No
¿Se monitorizaban correctamente los indicadores de seguridad?
Sí
No
¿Los procedimientos de medición y control fueron adecuados?
Sí
No
¿Los estándares de seguridad estaban seguidos y sin desviaciones?
Sí
No
Desvíos
La desviación principal no fue detectada preventivamente pese a tratarse de una operación habitual y repetitiva.
3.2 · Análisis 5 Porqués
Secuencia causal estructurada y preparada para reutilización corporativa.
Causa raíz
Incidente
El operario sufrió un corte superficial en el antebrazo durante el ajuste manual de una pieza.
¿Por qué 1?
Porque el brazo contactó con un borde metálico expuesto durante la operación manual.
¿Por qué 2?
Porque el punto de contacto no disponía de una protección física suficiente para esa maniobra.
¿Por qué 3?
Porque el método de trabajo aceptaba una manipulación manual con exposición parcial al riesgo.
¿Por qué 4?
Porque el riesgo de contacto no había sido eliminado en el diseño del puesto ni en la secuencia operativa.
¿Por qué 5?
Porque la revisión preventiva del puesto y su estandarización no capturaron esta exposición como conocimiento reutilizable.
Conclusión de causa raíz
La causa raíz combina una protección insuficiente del punto de contacto con una falta de consolidación del aprendizaje preventivo en el método estándar.
Medidas de prevención
Acciones derivadas del análisis y preparadas para difusión multidioma.
🇪🇸
🇬🇧
🇵🇹
🇷🇴
🇹🇷
🇫🇷
Medida
Plazo
Resp.
Instalar protección física o rediseñar el punto de contacto
7 días
HSE
Revisar el método estándar de ajuste manual
10 días
Producción
Actualizar análisis de riesgos del puesto
5 días
Prevención
Reformar instrucción operativa y comunicarla al equipo
12 días
Supervisor
Validar uso efectivo del EPI en operación repetitiva
3 días
Línea
Biblioteca Multidioma
Archivar en biblioteca
Convertir esta investigación en un caso reutilizable para que cualquier planta pueda consultar el incidente, su cadena de 5 porqués, la causa raíz y las medidas preventivas propuestas.
AIN
→
Investigación
→
Biblioteca
Objetivo del módulo dentro del ecosistema HSS
La investigación no se limita a documentar el accidente: transforma hechos en aprendizaje estructurado y en medidas preventivas que alimentan el resto del sistema.
Funciones
- Revisión guiada por categorías causales
- Detección de desvíos y factores contribuyentes
- Análisis progresivo de 5 porqués
- Definición inicial de medidas preventivas
Objetivo operativo
- Menos subjetividad en la investigación
- Mayor consistencia entre plantas
- Trazabilidad de la causa raíz
- Puente natural entre incidente y prevención
Conexión con ...
- AIN como origen del incidente
- Biblioteca Multidioma como destino del aprendizaje
- Actions & Risks para prevención estructurada
- CAPA y reporting corporativo